Pengajuan Keberatan Harap Diisi Dengan Sebenar-benarnya Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi/Information Request Registration Number* Tujuan Penggunaan Informasi/Purpose of Use of Information* Nama Pemohon/Applicant's Name * Alamat Pemohon/Applicant's Address* Telepon Pemohon/Applicant's Phone* Email Pemohon/Applicant's Email Nama Kuasa/Authority's Name Alamat Kuasa/Authority's Address Nomor Telepon Kuasa/Authority's Phone Number -- Pilih Alasan Keberatan -- Permohonan Informasi ditolakInformasi Berkala tidak disediakanPermintaan Informasi tidak ditanggapiPermintaan Informasi ditanggap tidak sebagaimana yang dimintaPermintaan Informasi tidak dipenuhiBiaya yang dikenakan tidak wajarInformasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan Alasan* Supported file : jpg, jpeg, png. Maksimum 1 MB Foto KTP Pemohon/Applicant's Identity Card Photo * X Kirim